Manual de Administración de Casos de VIH/ITS del Este de la Bahía

Autores: Judy Eliachar y Kenny Hall

La primera reunión entre el administrador(a) de casos médicos y un nuevo cliente tiene un doble propósito:

• Establecer la elegibilidad del cliente para los servicios del Programa Ryan White e inscribirlo en el programa, si reúne los requisitos.
• Iniciar el proceso de desarrollar una relación de confianza y establecer una relación de trabajo significativa.

ELEGIBILIDAD PARA EL PROGRAMA

Si aún no se ha determinado la elegibilidad del cliente para los servicios del Programa Ryan White, los primeros pasos consisten en revisar los documentos de admisión del cliente, determinar su elegibilidad para los servicios y completar el proceso de inscripción. Este proceso puede ser realizado por el administrador(a) de casos médicos u otro miembro del personal designado.

Si el cliente ya ha sido inscrito en los servicios del Programa Ryan White, se debe solicitar al proveedor que realizó la referencia copias de los documentos que confirmen la elegibilidad y la inscripción en el programa. Si se determina que el posible cliente no reúne los requisitos para los servicios del Programa Ryan White, deberá ser referido a una agencia apropiada de la comunidad para recibir atención médica y servicios de apoyo.

La elegibilidad para los servicios del Programa Ryan White se establece durante la admisión y se revisa anualmente mientras el cliente continúe recibiendo servicios. La elegibilidad para los servicios del Programa Ryan White se basa en cuatro requisitos: documentación médica del estado de VIH, comprobante de residencia en el condado de Alameda o el condado de Contra Costa, verificación de elegibilidad por ingresos y demostración de que el cliente no cuenta con seguro médico o de que su atención médica está cubierta por otras fuentes de seguro.

La documentación del estado de VIH puede incluir:

• Resultados de laboratorio positivos para VIH (prueba de anticuerpos, prueba cualitativa de detección del VIH o carga viral detectable). Los resultados de laboratorio con carga viral indetectable que no indiquen un diagnóstico positivo de VIH no serán aceptados durante la inscripción inicial como comprobante de un diagnóstico positivo de VIH.
• Una carta de diagnóstico emitida por el médico o un proveedor de atención médica autorizado del cliente. Las cartas de diagnóstico aceptables deben estar impresas en el membrete oficial del médico o proveedor de atención médica e incluir el Número Nacional de Identificación del Proveedor (NPI) o el número de licencia del estado de California, así como la firma del médico o proveedor de atención médica autorizado que verifique el diagnóstico de VIH del cliente.
• Formulario de Diagnóstico (DCPH 8440) completado y firmado por el médico o proveedor de atención médica autorizado del cliente. También podrán aceptarse otros formularios de diagnóstico, siempre que confirmen el diagnóstico de VIH del cliente.

El comprobante de residencia puede incluir:

• Copia de un contrato de arrendamiento firmado que incluya el nombre y la dirección del cliente.
• Copia de una factura reciente o del mes anterior de servicios públicos, o de un recibo de alquiler, con el nombre y la dirección del cliente.
• Copia de una carta de beneficios del programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) dirigida al cliente en la dirección declarada.
• Copia de una carta de beneficios emitida por otra agencia pública que actualmente proporcione ingresos al cliente, dirigida al cliente en la dirección declarada.
• Carta notariada de un amigo o familiar que confirme el nombre y la dirección del cliente.
• Carta de “Verificación de Residencia” en papel membretado oficial que confirme la permanencia del cliente en un refugio, programa de vivienda transicional, programa residencial de tratamiento u otra instalación o programa de vivienda similar.
• Autodeclaración del cliente indicando que se encuentra en situación de calle o viviendo en una situación de vivienda temporal que no puede documentarse.

El comprobante de ingresos anuales puede demostrarse a través de:

• Copias de los comprobantes de pago actuales que incluyan el nombre del cliente y el ingreso bruto acumulado del año hasta la fecha. En el caso de clientes con empleo temporal, de medio tiempo o estacional, el administrador(a) de casos médicos o el personal designado deberá solicitar tantos comprobantes de pago como sean necesarios para realizar un cálculo que tenga en cuenta las variaciones en los ingresos.
• Copia del formulario W-2 más reciente del cliente.
• Copia de la carta de beneficios emitida por la Administración del Seguro Social, la Agencia de Servicios Sociales del Condado de Alameda, el Departamento Estatal de Desarrollo del Empleo, el Departamento de Asuntos de los Veteranos u otra agencia equivalente que proporcione apoyo económico.
• Carta firmada y notarizada de una persona que proporcione apoyo económico al cliente, incluyendo el monto y la frecuencia de dicho apoyo.
• Comprobante de beneficios activos de Medi-Cal; o
• Autodeclaración del cliente indicando que no tiene ingresos o que sus ingresos no pueden documentarse (por ejemplo, trabajo eventual o informal).

El Programa Ryan White es el “pagador de último recurso”. La inscripción en un seguro médico puede demostrarse a través de:

• Copia de la tarjeta del seguro médico del cliente, incluyendo tarjetas de inscripción en ADAP y OA-HIPP.
• Copia del reporte obtenido del sistema de elegibilidad de Medi-Cal.
• Comprobante de cobertura proporcionado por una compañía de seguros privada, como Covered California o un programa COBRA (cobertura posterior al empleo o de duración limitada); o
• Autodeclaración del cliente indicando que no cuenta con seguro médico.

PROCEDIMIENTOS DE INSCRIPCIÓN Y ADMISIÓN

Para registrar la información personal, médica y demográfica del nuevo cliente, el administrador(a) de casos médicos utiliza un formulario estándar diseñado por el Departamento de Salud Pública del Condado de Alameda y/o un formulario de admisión que haya sido adaptado por la clínica o la agencia para recopilar información adicional con fines de evaluación y/o para elaborar informes relacionados con las actividades del Programa Ryan White.

Durante el proceso de inscripción y admisión, el administrador(a) de casos médicos también comparte y explica los procedimientos de la clínica o agencia y proporciona una descripción detallada de las protecciones legales a las que tienen derecho los clientes cuando reciben servicios del Programa Ryan White. Estos procedimientos y protecciones se describen por escrito e incluyen aspectos como los derechos y responsabilidades del cliente, el consentimiento informado para recibir tratamiento, las protecciones de HIPAA, la divulgación e intercambio de información, la confidencialidad y sus límites, la seguridad de los expedientes médicos y de administración de casos, y el alcance del intercambio de información entre los integrantes del equipo de atención y tratamiento. Además de obtener las autorizaciones correspondientes para la divulgación de información, el administrador(a) de casos médicos explica el formulario de consentimiento para compartir o no compartir información (Share/Non-Share Consent Form) y revisa el procedimiento de quejas de la agencia, así como el proceso para presentar una queja.

Todos los formularios deben ser firmados y fechados por el cliente y presenciados por el administrador(a) de casos médicos. Se debe entregar al cliente una copia firmada y conservar otra en su expediente. Cuando sea necesario, deberá utilizarse un intérprete (telefónico o presencial) para proporcionar la información de inscripción en el idioma principal del cliente.

ENTREVISTA DE ADMISIÓN

El proceso para establecer una relación de confianza y desarrollar una relación terapéutica comienza durante la entrevista de admisión. La función del administrador(a) de casos médicos es facilitar la creación y el mantenimiento de un espacio seguro donde el cliente pueda hacer preguntas, expresar sus inquietudes, describir los servicios que busca y hablar libremente sobre su situación actual, sus necesidades y sus metas para el futuro.

El administrador(a) de casos médicos y el nuevo cliente deben conversar sobre el propósito y el proceso de la administración de casos, el papel del administrador(a) de casos médicos, las expectativas del cliente, los límites apropiados y el marco que definirá la relación de trabajo entre el cliente y el administrador(a) de casos. Las expectativas del cliente deben explorarse y aclararse. El administrador(a) de casos médicos también debe enfatizar la importancia de mantener el contacto, asistir a las citas programadas y dar seguimiento a las referencias.

El uso de la escucha activa y de preguntas abiertas alentará al cliente a expresarse libremente y ayudará al administrador(a) de casos médicos a obtener información sobre situaciones y posibles desafíos que estén afectando la salud y la calidad de vida del cliente, así como cualquier emergencia o crisis que esté enfrentando. Esta información ayudará al administrador(a) de casos médicos a evaluar las necesidades del cliente e identificar estrategias viables para abordarlas.

Durante la entrevista, el administrador(a) de casos médicos también deberá obtener y documentar información relacionada con la vinculación y permanencia en cuidados médicos, las visitas con los proveedores de atención médica, la adherencia al tratamiento y la carga viral. Los desafíos relacionados con la atención médica y la adherencia al tratamiento deben identificarse y explorarse, según corresponda.

Al finalizar la primera reunión, el administrador(a) de casos médicos deberá describir los siguientes pasos del proceso, incluyendo la realización de la(s) evaluación(es) escrita(s), el desarrollo y la revisión periódica del plan de cuidados, las referencias a recursos, la frecuencia de las reuniones y la fecha y hora de la próxima cita.

EVALUACIÓN

El administrador(a) de casos médicos realiza una evaluación integral al iniciar su trabajo con un nuevo cliente. La información compartida por el cliente durante la entrevista de evaluación proporciona al administrador(a) de casos médicos un marco para evaluar y abordar las necesidades del cliente, identificar sus fortalezas y recursos, proporcionar las vinculaciones apropiadas a los servicios disponibles, coordinar la atención y trabajar junto con el cliente para desarrollar las metas que formarán parte del plan de cuidados.

En el mejor de los casos, la participación en el proceso de evaluación también brinda al cliente la oportunidad de superar cualquier resistencia a compartir información profundamente personal, desarrollar gradualmente una relación segura y de confianza con su administrador(a) de casos y, en última instancia, sentirse seguro de que recibirá apoyo y acompañamiento. Cuando existe una relación exitosa entre el cliente y el administrador(a) de casos, el cliente llega a considerar a su administrador(a) de casos como una persona de confianza a quien puede acudir cuando necesita ayuda y apoyo.

Los servicios de administración de casos médicos del Programa Ryan White tienen como objetivo mejorar los resultados de salud y apoyar al cliente en el logro de una mayor autosuficiencia. El proceso de evaluación debe proporcionar al administrador(a) de casos médicos la información detallada necesaria para ayudar al cliente a lograr lo siguiente:

• Acceder y mantener una vinculación a cuidados médicos con proveedores de atención primaria especializada en VIH.
• Mantener la adherencia al tratamiento del VIH.
• Obtener los recursos y servicios necesarios para atender necesidades de emergencia, a corto y largo plazo.
• Fortalecer su red de apoyo existente e identificar fuentes adicionales de apoyo.
• Establecer un plan realista para alcanzar metas futuras que favorezcan una salud óptima y una mejor calidad de vida.

La evaluación integral incluye preguntas sobre las necesidades e inquietudes del cliente relacionadas con su diagnóstico de VIH, así como sobre sus necesidades de servicios en materia de atención médica, salud mental, salud física, atención espiritual, necesidades psicosociales, vivienda y situación económica. Asimismo, la evaluación está diseñada para obtener información sobre los recursos y fortalezas del cliente, sus apoyos sociales percibidos y reales, y el grado en que considera que cuenta con el apoyo de su familia y de la comunidad. Aunque la evaluación inicial se realiza después de la entrevista de admisión del nuevo cliente, la evaluación debe entenderse como un proceso continuo, cuyos documentos se actualizan de manera rutinaria cuando el cliente comparte información que anteriormente no había revelado o cuando cambian sus circunstancias.

La evaluación generalmente se lleva a cabo a través de una entrevista presencial o una serie de entrevistas, utilizando uno o más instrumentos de evaluación, incluido el formulario de evaluación desarrollado por el departamento de salud pública. Muchas clínicas y agencias han adaptado el formulario de evaluación estándar para recopilar información adicional que permita obtener un panorama más detallado de la historia y las necesidades del cliente.

Las Normas de Atención del Programa Ryan White para la Administración de Casos Médicos del VIH/SIDA, actualmente propuestas para su uso en el Área de Subvención Transicional (Transitional Grant Area, TGA) de Oakland, establecen que, como mínimo, una evaluación debe proporcionar al administrador(a) de casos médicos información relacionada con las siguientes necesidades y áreas:

• Asesoría sobre beneficios y cobertura de seguros.
• Atención médica, incluyendo atención especializada en VIH, atención primaria y referencias médicas.
• Adherencia a los medicamentos y a las citas médicas.
• Servicios de salud mental, incluyendo la necesidad de atención psiquiátrica y psicoterapia.
• Historial de consumo de sustancias y necesidad de tratamiento para el consumo de sustancias y apoyo para la adicción, incluyendo servicios de reducción de daños.
• Educación para la salud, promoción de la salud y prevención de enfermedades.
• Utilización de los servicios básicos y de apoyo del Programa Ryan White.
• Conductas relacionadas con la salud sexual.
• Composición y relaciones familiares.
• Evaluación y fortalecimiento de los sistemas de apoyo social y comunitario.
• Apoyo para la navegación de recursos de vivienda.
• Coordinación de transporte.
• Consejería para la reducción de riesgos.
• Notificación y divulgación a parejas.
• Seguridad ambiental e interpersonal.
• Apoyo legal.
• Acceso a recursos alimentarios y evaluación nutricional.
• Atención dental.
• Necesidades lingüísticas y culturales.
• Asistencia financiera, incluyendo ayuda económica de emergencia.
• Atención espiritual.

Una evaluación integral inicial ayuda al administrador(a) de casos médicos a comprender la capacidad actual del cliente para satisfacer de manera independiente sus necesidades de tratamiento y servicios de apoyo, hasta qué punto su red de apoyo social puede ayudarle a satisfacer dichas necesidades y las áreas en las que requiere asistencia para acceder a servicios. La evaluación también debe incluir un proceso de detección de factores de riesgo o conductas de riesgo, así como preguntas que permitan evaluar la necesidad del cliente de recibir educación sobre el VIH/SIDA y apoyo para la divulgación de su diagnóstico de VIH.

El administrador(a) de casos médicos también debe preguntar qué agencias o programas ya participan en la atención o tratamiento del cliente, por ejemplo, su proveedor principal de atención médica, organizaciones de servicios para el SIDA, otros programas de tratamiento, programas de redes de seguridad (safety net programs) y agencias comunitarias que ofrecen servicios sociales y/o administración de casos. Esta información facilitará la planificación y coordinación de la atención por parte del administrador(a) de casos médicos.

Evaluación psicosocial: En algunas clínicas y agencias, el proceso de evaluación inicial incluye una evaluación psicosocial integral. Esta proporciona información detallada sobre las capacidades y recursos del cliente, las funciones que desempeña en sus relaciones íntimas y dentro de su familia y comunidad, la calidad de sus relaciones interpersonales y las dificultades que enfrenta en su entorno social. También se evalúan factores como el nivel educativo, las habilidades vocacionales, la situación laboral, la situación financiera, las inquietudes legales, el nivel de funcionamiento social y la participación en actividades sociales, religiosas, recreativas y comunitarias, así como el funcionamiento físico del cliente, sus responsabilidades en el hogar y la capacidad para satisfacer sus necesidades básicas.

El administrador(a) de casos médicos también utiliza la evaluación psicosocial para valorar las habilidades de afrontamiento del cliente y explorar aspectos relacionados con su estado de ánimo, autoestima, autoeficacia y problemas actuales de salud mental, incluyendo el consumo problemático de sustancias. Asimismo, se examinan los antecedentes familiares, el historial de trauma (incluyendo abuso y negligencia durante la infancia) y los antecedentes de salud mental, junto con situaciones relacionadas con abuso o explotación sexual, ya sean pasadas o actuales.

EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIVIENDA

El Programa Ryan White, administrado dentro del Oakland Transitional Grant Area (TGA), requiere que las clínicas y agencias presenten informes trimestrales sobre el número de clientes que actualmente se encuentran literalmente sin vivienda (viviendo en un refugio de emergencia o en un lugar no apto para la habitación humana); alojados temporalmente en instituciones; con vivienda inestable o con sobrecarga por el costo del alquiler; o viviendo de forma estable en una vivienda que pueden costear.

Si el cliente presenta necesidades de vivienda no cubiertas, deberá realizarse una evaluación específica de vivienda. Para consultar una lista de preguntas que deben incluirse en una evaluación de vivienda destinada a apoyar la búsqueda de vivienda del cliente, consulte el Apéndice.

El conocimiento de la situación actual de vivienda y del historial de vivienda del cliente proporciona al administrador(a) de casos médicos la información detallada necesaria para realizar referencias apropiadas a agencias que ofrecen apoyo para la navegación de recursos de vivienda, administración de casos de vivienda o servicios legales relacionados con la vivienda, así como para ayudar al cliente a solicitar viviendas asequibles o de bajo costo, incluyendo viviendas subsidiadas financiadas por el programa HOPWA.

Clasificación del nivel de complejidad (Acuity Scoring): La evaluación también debe proporcionar al administrador(a) de casos médicos la información suficiente para determinar el nivel de complejidad del cliente utilizando la Hoja de Trabajo de la Escala de Complejidad del Cliente (Client Acuity Scale Worksheet)desarrollada por la Oficina de SIDA del Estado de California. Esta escala se utiliza para determinar la frecuencia y la intensidad de los servicios de administración de casos que debe recibir un cliente activo. (Se considera cliente activo a aquel que ha tenido contacto exitoso con los servicios de administración de casos médicos durante los últimos seis meses).

La Escala de Complejidad consta de cuatro niveles, determinados según el nivel de funcionamiento del cliente, su nivel de necesidad y la intensidad y frecuencia de los servicios de administración de casos que probablemente requerirá.

• Nivel de Complejidad 1 (Acuity Level 1): Incluye clientes con un alto nivel de funcionamiento que buscan apoyo para satisfacer únicamente una o dos necesidades y que requieren un seguimiento mínimo o ningún seguimiento.
  
• Nivel de Complejidad 2 (Acuity Level 2): Incluye clientes que, en general, funcionan adecuadamente, pero que pueden presentar varias necesidades complejas. Estos clientes suelen requerir apoyo relativamente limitado para mantener su salud y realizar sus actividades de la vida diaria. Los servicios correspondientes a este nivel pueden incluir consejería para mejorar la adherencia al tratamiento, apoyo para afrontar un nuevo diagnóstico de VIH, servicios para parejas, referencia a tratamiento ambulatorio para el consumo de sustancias y asistencia para solicitar un seguro médico, entre otros.
  
• Nivel de Complejidad 3 (Acuity Level 3): Incluye clientes con múltiples necesidades urgentes y/o problemas extensos, que requieren contactos más frecuentes con su administrador(a) de casos. Con frecuencia presentan dificultades para seguir su plan de cuidados sin la intervención continua del administrador(a) de casos. Las intervenciones en este nivel pueden incluir intervención en crisis, asistencia para atender la inseguridad financiera (incluyendo la necesidad de ayuda económica de emergencia), situaciones inmediatas de violencia o riesgos para la seguridad, riesgo de pérdida de vivienda y apoyo para manejar complicaciones relacionadas con una baja adherencia al tratamiento, etapas avanzadas de la enfermedad y visitas recientes al servicio de urgencias u hospitalizaciones.
  
• Nivel de Complejidad 4 (Acuity Level 4): Los clientes de Nivel 4 se consideran “gravemente afectados” y, por lo general, requieren asistencia inmediata, intensiva y continua, como intervención en crisis y estabilización, apoyo para el manejo de una discapacidad e intervenciones relacionadas con encarcelamiento reciente, falta de vivienda, inseguridad alimentaria crónica y pérdida o reducción significativa de ingresos. Los clientes de Nivel 4 pueden presentar una necesidad inmediata de un nivel de atención más intensivo, como atención médica domiciliaria, tratamiento residencial para el consumo de sustancias o tratamiento psiquiátrico en hospitalización.

Debido a que las entrevistas de evaluación suelen ser extensas y detalladas, y porque las preguntas de evaluación con frecuencia pueden resultar invasivas para el cliente, es importante que el administrador(a) de casos médicos desarrolle un estilo de entrevista centrado en el cliente, interactivo, respetuoso, libre de juicios, de apoyo y compasivo. Es importante reconocer que existe un desequilibrio inherente de poder entre la persona que desempeña un rol profesional, hace preguntas de naturaleza íntima, y la persona de quien se espera que revele información personal sensible, a menudo relacionada con sus circunstancias actuales o su historia de vida. Es posible que los nuevos clientes no se sientan cómodos compartiendo voluntariamente información personal sobre sí mismos o respondiendo preguntas del administrador(a) de casos médicos que consideren vergonzosas. Asimismo, pueden tener dificultades para expresar sus sentimientos o reconocer sus necesidades durante una conversación con una persona desconocida.

El administrador(a) de casos médicos también debe ser consciente de que es probable que el cliente haya experimentado múltiples tipos de trauma, como aquellos relacionados con su diagnóstico de VIH y el estigma asociado al VIH; traumas derivados del maltrato por motivo de su identidad de género u orientación sexual; traumas personales, familiares o multigeneracionales; y traumas durante la infancia, conocidos como Experiencias Adversas en la Infancia (ACEs, por sus siglas en inglés). Con frecuencia, estos traumas se ven agravados por una historia de trauma comunitario relacionado con la raza, el origen étnico y la pobreza.

Los administradores(as) de casos médicos deben comprender el enfoque de atención informada por el trauma y la manera en que este debe integrarse en su trabajo con los clientes. Los principios rectores de la atención informada por el trauma incluyen la seguridad, la elección, la colaboración, la confiabilidad y el empoderamiento. Al aplicar estos principios durante el proceso de admisión y evaluación, es fundamental que el administrador(a) de casos médicos transmita al cliente que es bienvenido, respetado y apoyado, y que se encuentra en un entorno donde su seguridad física y emocional es una prioridad. Al formular preguntas de evaluación que puedan requerir que el cliente revele experiencias traumáticas del pasado, el administrador(a) de casos médicos debe ser consciente del riesgo de provocar una re-traumatización involuntaria y estar atento(a) a señales de estrés emocional o físico que puedan surgir al revivir un evento traumático. Abordar el proceso de evaluación con énfasis en la empatía, la ausencia de juicios y la disposición para avanzar al ritmo del cliente ayudará a sentar las bases de una relación de confianza y colaboración que favorecerá el desarrollo y seguimiento del plan de cuidados.

EL PLAN DE CUIDADOS

La función principal del administrador(a) de casos médicos es garantizar que el cliente tenga acceso a los servicios y la atención que necesita. El plan de cuidados proporciona una estructura que orienta el trabajo del administrador(a) de casos médicos con el cliente. Además de establecer objetivos medibles a corto y largo plazo, el plan de cuidados identifica los recursos y servicios a los que el cliente debe acceder para atender sus necesidades y alcanzar los objetivos establecidos.

El plan de cuidados debe ser el resultado de: (1) la información obtenida sobre la situación y las necesidades del cliente durante el proceso de evaluación integral y (2) un diálogo continuo entre el administrador(a) de casos médicos y el cliente acerca de sus inquietudes y necesidades no satisfechas. Aunque el administrador(a) de casos médicos no debe apoyar ni fomentar el establecimiento de metas claramente poco realistas, los objetivos personales del cliente deben formar parte de las metas del plan de cuidados. Para aumentar la motivación y el compromiso del cliente con el proceso de alcanzar sus objetivos, este debe participar, en la mayor medida posible, en el desarrollo de su propio plan de cuidados.

A medida que evoluciona la relación entre el cliente y el administrador(a) de casos médicos, y aumentan las expectativas en torno a la divulgación de información personal durante el desarrollo del plan de cuidados, existen varias pautas de relación interpersonal que deben observarse. Mantener límites profesionales consistentes es fundamental para desarrollar la confianza, al igual que mantener una comunicación clara sobre lo que ambas partes pueden esperar de la relación entre el cliente y el administrador(a) de casos médicos. Las suposiciones acerca de las relaciones familiares del cliente que puedan estar influenciadas por experiencias culturales deben abordarse con cautela, y se debe actuar con sensibilidad al explorar las relaciones sociales y familiares del cliente. También es importante utilizar cuidadosamente el lenguaje, ya que ciertas palabras que transmiten autoridad o experiencia pueden utilizarse, de forma intencional o no, para sugerir una jerarquía. Además, las palabras y expresiones pueden tener distintos significados en diferentes culturas, lo que puede dar lugar a malentendidos y generar incomodidad en el cliente.

Al igual que la evaluación, el plan de cuidados debe considerarse un “documento dinámico”, que debe revisarse periódicamente y modificarse cuando sea necesario. Las actualizaciones periódicas deben registrar el progreso alcanzado en cada etapa hacia el cumplimiento de las metas del plan de cuidados. Cuando el cliente no haya podido completar una acción previamente acordada, el administrador(a) de casos médicos y el cliente deben dialogar sobre las barreras que dificultaron el cumplimiento de dicha acción y analizar posibles alternativas para abordarlas. Además, el plan debe incluir planes de contingencia para situaciones en las que los servicios o recursos no estén disponibles.

DESARROLLO DE LOS OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS

El plan de cuidados incluye tanto objetivos a largo plazo como objetivos a corto plazo. Por definición, un objetivo es una declaración amplia y general del resultado que se desea alcanzar. Un objetivo a largo plazo refleja una meta que el cliente desea lograr, por ejemplo, reducir el aislamiento social o realizar cambios en su estilo de vida que mejoren su salud. Un objetivo a corto plazo generalmente responde a una necesidad inmediata, como la estabilización de una crisis, la pérdida de ingresos o el riesgo inminente de perder la vivienda. En cualquiera de los casos, el objetivo debe ir acompañado de una serie de acciones o pasos que el cliente deberá completar para alcanzarlo. Los objetivos del plan de cuidados deben abordar siempre las circunstancias particulares que enfrenta el cliente y establecer, de la forma más clara posible, lo que debe hacerse para alcanzar el objetivo.

Es importante recordar que el trabajo para alcanzar los objetivos pertenece al cliente. Un objetivo puede redactarse utilizando frases como: “el cliente reducirá (o aumentará, aliviará o resolverá, etc.) una determinada circunstancia.”Un objetivo nunca debe redactarse de manera que sugiera que el administrador(a) de casos médicos es responsable de alcanzar el objetivo en nombre del cliente. Sin embargo, sí es apropiado indicar que el administrador(a) de casos médicos apoyará el logro de los objetivos del cliente mediante actividades como la vinculación a un recurso necesario o servicio, el seguimiento, la coordinación de casos, la asistencia para navegar sistemas complejos, la resolución de problemas, el apoyo emocional o la defensa de los intereses del cliente (advocacy). En este caso, las acciones del administrador(a) de casos médicos para facilitar el logro de los objetivos del cliente formarían parte de los pasos establecidos para alcanzar la meta. Por ejemplo:

Los objetivos del plan de cuidados deben ser medibles y estar claramente definidos. Con frecuencia se utiliza el acrónimo SMART para definir objetivos que sean viables y alcanzables dentro de un período determinado. SMART significa específico, medible, alcanzable, relevante y con un plazo definido. Cuando un objetivo es específico, establece claramente lo que se pretende lograr. Un objetivo medible puede cuantificarse, lo que permite dar seguimiento al progreso y realizar ajustes cuando sea necesario. Los objetivos alcanzables son realistas y tienen posibilidades de cumplirse, mientras que los objetivos relevantes son importantes para la persona que los establece. Finalmente, cuando un objetivo tiene un plazo definido, existen tiempos claramente establecidos para completar cada uno de los pasos necesarios para alcanzarlo.

Durante todo el proceso de elaboración del plan de cuidados, debe mantenerse una conversación abierta y honesta sobre los objetivos que el cliente considera más importantes, aquellos que cree que puede alcanzar y el grado en que se siente preparado para participar en el proceso de lograrlos. Establecer objetivos claros y trabajar para alcanzarlos ayuda al cliente a desarrollar un sentido de pertenencia sobre su proceso, así como un compromiso con el cambio de comportamiento.

El administrador(a) de casos médicos debe brindar apoyo al cliente para identificar en qué etapa de disposición para el cambio se encuentra. El plan de cuidados y las intervenciones podrán desarrollarse de acuerdo con dicha etapa. El modelo de las “etapas del cambio” reconoce que el cambio es un proceso interno influenciado por factores externos y señala que, con frecuencia, las personas realizan varios intentos antes de lograr un cambio estable en su comportamiento.

La siguiente cita proviene del Protocolo de Servicios de Administración de Casos para VIH/SIDA (HIV/AIDS Case Management Services Protocol), elaborado por el personal del Departamento de Salud Pública del Condado de Los Ángeles. Expresa de manera acertada la combinación de aceptación, compasión, flexibilidad y optimismo que caracteriza el trabajo más eficaz de los administradores(as) de casos médicos:

“Reconocer los pequeños avances como progreso. Los pasos pueden celebrarse como logros, independientemente de si el cliente ya alcanzó su objetivo final. Los obstáculos y las barreras pueden servir para replantear los pasos necesarios para alcanzar las metas del cliente…”

Toda acción apropiada, por pequeña que sea, genera cambio y crecimiento. El cambio ocurre un paso a la vez. Nuestra labor es ayudar a los clientes a seguir dando esos pasos, por pequeños que sean, todos los días, para alcanzar sus objetivos, entendiendo que este proceso toma tiempo. La frase “Hoy haré una sola cosa” recuerda a los clientes que deben seguir dando pequeños pasos incluso cuando no tengan ganas de hacerlo. Un pequeño paso dado cada día representa progreso. Cuando logramos completar aunque sea una sola acción que nos propusimos para ese día, podemos sentir que estamos avanzando hacia nuestra meta.

VINCULACIÓN A SERVICIOS

Los objetivos del plan de cuidados casi siempre incluyen pasos que implican la referencia a programas o servicios destinados a atender las necesidades no cubiertas del cliente. El administrador(a) de casos médicos desempeña un papel fundamental al informar al cliente sobre los recursos disponibles en la comunidad y facilitar su acceso a los servicios. Asimismo, el administrador(a) de casos médicos puede ser llamado(a) a defender los intereses del cliente (advocacy) cuando su acceso a los servicios se retrasa o es denegado.

Siempre que sea posible, el administrador(a) de casos médicos debe establecer relaciones de trabajo con el personal de las agencias de recursos a las que comúnmente refiere a sus clientes. Esto facilita el seguimiento de las referencias y el conocimiento de sus resultados. La información sobre el horario de atención de la agencia, su ubicación y sus números de teléfono o direcciones de correo electrónico debe verificarse y mantenerse actualizada. El proceso de referencia será más sencillo para el cliente si este recibe información clara sobre el servicio al que está siendo referido y tiene una comprensión adecuada de lo que puede esperar durante su visita a la agencia.

Como mínimo, antes de realizar una referencia a un programa o servicio, el administrador(a) de casos médicos debe verificar que el cliente cumpla con los criterios de elegibilidad del programa. También debe describir los servicios que ofrece la agencia receptora y explicar si el recurso está disponible de inmediato o si existe una lista de espera. Asimismo, debe evaluar cuidadosamente la capacidad del cliente para buscar y solicitar servicios de manera independiente y determinar si necesitará apoyo para asistir a las citas en la agencia o completar el proceso de solicitud.

Los siguientes aspectos deben discutirse con el cliente al momento de ofrecer una referencia:

• Preparación de la documentación: ¿Cuenta el cliente con los documentos necesarios para completar el proceso de solicitud de la agencia?
• Acceso: ¿Tiene el cliente necesidades relacionadas con el transporte, como servicios de transporte especializado (paratransit)? ¿Necesita ayuda para cubrir los costos del transporte? ¿Presenta limitaciones de movilidad que deban tomarse en cuenta?
• Comunicación: ¿Requerirá el cliente servicios de interpretación o traducción que deban coordinarse con anticipación? ¿Tiene alguna discapacidad visual o auditiva? ¿Presenta alguna discapacidad del aprendizaje o una condición de salud mental grave? ¿Sus habilidades de lectura o alfabetización justifican que el administrador(a) de casos médicos le brinde apoyo para leer solicitudes o completar formularios?

El administrador(a) de casos médicos debe asegurarse de que el cliente tenga expectativas realistas acerca de los recursos disponibles en la comunidad, incluyendo si dichos recursos son relativamente fáciles de acceder, si el programa o servicio tiene una duración limitada y cuánto tiempo podría tener que esperar para recibirlo. Esto es especialmente importante para los clientes que buscan vivienda de bajo costo y que podrían enfrentar dificultades relacionadas con los procesos de selección para listas de espera.

DOCUMENTACIÓN Y ELABORACIÓN DE NOTAS

La mayoría de las clínicas médicas y organizaciones de servicios para personas con VIH/SIDA que reciben financiamiento Ryan White también reciben fondos de otras fuentes federales o estatales, como Medicare y Medi-Cal, además de subvenciones de fundaciones u otros programas gubernamentales. Es probable que estas fuentes de financiamiento tengan distintos requisitos para reportar el cumplimiento de los objetivos de los programas, proporcionar información demográfica o estadística, documentar los contactos con los clientes y registrar información médica relacionada con resultados de laboratorio y adherencia al tratamiento. Para el administrador(a) de casos médicos, documentar su trabajo con los clientes en múltiples bases de datos puede ser un proceso complejo y que requiere mucho tiempo.

Existen expectativas y requisitos para la documentación y la elaboración de notas que se aplican en prácticamente todos los casos. En primer lugar, los administradores(as) de casos médicos deben recibir capacitación continua para desarrollar un conocimiento sólido de las bases de datos utilizadas en la mayoría de los entornos de atención médica (EPIC es un buen ejemplo). También deben recibir capacitación sobre los procedimientos para registrar información del cliente en la base de datos utilizada por el Programa Ryan White. Asimismo, deben solicitar apoyo administrativo y de supervisión para recibir orientación continua y aprovechar las oportunidades de capacitación ofrecidas por la agencia de salud pública responsable de administrar los programas Ryan White locales.

Al registrar información sobre los contactos con los clientes, los resultados de las actividades de alcance (outreach) dirigidas a fuentes de referencia o el progreso hacia el cumplimiento de los objetivos del plan de cuidados, deben seguirse las siguientes prácticas de sentido común:

• Las notas deben redactarse e incorporarse al expediente del cliente tan pronto como sea posible después de que ocurra el contacto. Reconstruir posteriormente el contenido de reuniones o llamadas telefónicas puede consumir mucho tiempo. (Y recuerde: “Si no está documentado, no ocurrió.”)
• El administrador(a) de casos médicos debe consultar con su supervisor(a) del programa cuando tenga dudas sobre el formato que deben tener las notas o el nivel de detalle que se espera.
• La información del cliente que se necesite para el monitoreo del programa o para la elaboración de informes periódicos debe registrarse con precisión en el expediente del cliente para que esté disponible cuando sea necesaria.
• Además de registrar la información en el expediente del cliente, el administrador(a) de casos médicos puede llevar un registro separado para dar seguimiento a las referencias realizadas a agencias que prestan servicios de apoyo. Esta información puede incluir la fecha de la referencia, el nombre de la agencia, el servicio solicitado, el miembro del personal con quien se tuvo contacto y el resultado de la referencia. Las solicitudes de vivienda, por ejemplo, pueden registrarse en un sistema similar.
• El administrador(a) de casos médicos debe ser cuidadoso con el lenguaje que utiliza al redactar las notas del expediente del cliente. En primer lugar, escribir con un nivel excesivo de detalle no representa el mejor uso del tiempo. En segundo lugar, dado que actualmente muchas clínicas permiten que los clientes o sus representantes revisen sus expedientes médicos, las notas deben redactarse utilizando un lenguaje libre de juicios, objetivo y basado en hechos. Los temas relacionados con la contratransferencia (es decir, los sentimientos u opiniones del administrador(a) de casos médicos sobre el cliente o sobre cómo el trabajo con ese cliente le afecta personalmente) deben abordarse durante la supervisión, pero registrarse únicamente en un cuaderno personal y privado que no sea accesible para otras personas.